对于糖尿病肾病(DN)肾友来说,进入血液透析就像踏上一场艰难的生命保卫战,长期高血糖带来全身伤害如同多米诺骨牌:血管损伤、神经失调、代谢紊乱让器官不堪重负。当这些隐患遇上血液透析的脱水排毒“大扫除”时,身体将面临更大的考验:心血管并发症、低血压、末梢循环障碍、营养不良等程度加剧,DN透析肾友的5年生存率明显低于非DN肾友,仅为21.1%[1]。想在这场持久战中占据主动,保证透析充分性、减少透析中低血压、改善营养不良、缓解末梢循环障碍等措施成为减少并发症的关键。
一、“脆皮”DN肾友血液透析面临的困境
1、心血管系统成了一碰就破的“定时炸弹”DN肾友血管动脉硬化就像年久失修的老水管,遇到透析就像突然给水管“紧急泄洪”,过快脱水会让本已缺血的心肌“断粮断电”,极易引发心脏罢工发生心衰或心肌梗死,危险!
2、心血管“弹性罢工”致透析低血压频发由于长期高血糖损害自主神经,导致血管收缩功能下降,无法有效应付透析中血容量减少的变化,血管像“老化的橡皮筋”,一脱水就撑不住,只能减少超滤或终止透析,日积月累,并发症也越来越严重,难受!
3、营养不良和中分子毒素堆积致“雪上加霜” 高血糖就像腐蚀液,让负责“治安巡逻”的免疫细胞战斗力下降,容易发生感染,每次感染如同在体内点燃“炎症火把”-释放IL-6等炎性物质,这些火苗不仅加速分解肌肉蛋白产生毒素,而且让身体持续处于“营养燃烧”状态,中大分子毒素也像滚雪球般越积越多,身体承受“油箱漏油”(营养流失)和“发动机故障”(代谢紊乱)双重困境,乏力!
4、高凝和出血让体外循环抗凝走上“钢丝绳”首先,DN肾友的血小板(凝血小能手)过度兴奋,血液容易凝固。其次,肾脏罢工后,毒素堆积让血液里的“促凝物质”变多,血液容易高凝。DN肾友还常伴视网膜病变,抗凝可能加重眼底出血的风险,抗凝面临:太猛会炸-出血,太怂会堵-凝血,两难!
二、新型血液透析模式筑起DN肾友透析安全的保护屏障
间歇补充型血液透析滤过(IHDF)技术由日本研发,至2023年已占HDF的30.5%。通过智能设置[2]:每次输注量为200 ml,输注间隔时间30 min,输注速度150 ml/min,治疗开始后30 min开始首次输液,治疗结束前30 min停止输注,治疗时间为4h,总输注量1400 ml,这种在密闭环境下运行的“快补慢排”设定以及反向跨膜补液的自动化模式,较为适合DN透析肾友。
1、IHDF的补液效应是透析过程的“稳压器”
①IHDF模式像给身体装了个“动态平衡器”。
普通透析(HD)脱水时容易让血管“干涸”,而IHDF通过双向调节:一边快补液,一边慢脱水,让血浆水分补给更及时。数据显示[3],相同脱水量下,IHDF的血容量下降速度比HD慢20%,大幅减少低血压风险。
②IHDF能稳定身体的“应急开关”--交感神经。对易发低血压的肾友,IHDF治疗时血压和心跳更平稳,透析中突发心慌、血压骤降的情况减少30%[4],让肾友透析过程较为舒适,医护人员紧急干预次数也直接减少了1/3.
2、IHDF的适量补液是即排出毒素又留住营养的“特种兵”
①常规的HDF对于中分子毒素的清除效果较好,但也存在营养丢失的问题,有些血压不稳、营养不良的老年肾友不太能耐受治疗,而IHDF每次200ml补液既能避免营养流失(白蛋白丢失),比前稀释HDF减少30%[5],又能降低治疗风险。
②IHDF与HD排毒总量相当,但对磷、α1-微球蛋白等致痒毒素的清除空间更大,尤其擅长清除藏在组织间隙的“毒素死角”。研究显示[6],IHDF在缓解皮肤瘙痒、不宁腿综合征等症状方面与传统前稀释HDF效果相当,但治疗过程更温和,堪称易低血压、营养不良肾友的“友好型”透析模式。
3、IHDF的跨膜补液方式是预防凝血的“清道夫”
①IHDF的自动预冲系统如同给透析器做深度SPA,用4000ml超纯透析液反向冲洗透析器和管路,像高压水枪般清除微小气泡和杂质。相比传统手动预冲,这种全自动标准化操作让透析膜充分舒展,透析膜“丝般顺滑”,降低凝血风险。
②IHDF通过间歇反向补液,像用脉冲水枪横向+纵向冲刷透析膜孔隙,不仅能冲开黏附的血小板、蛋白沉积,还能让中分子毒素清除率保持70%以上、延缓透析膜孔堵塞速度。数据显示[7],使用IHDF的肾友透析中凝血事件减少40%。
4、IHDF的主动扩容为改善外周循环提供“新武器”
①脱水会影响DN肾友下肢动脉血液循环,加重下肢外周动脉疾病的疼痛和缺血性溃疡。日本研究-观察IHDF对改善下肢循环效果,通过激光血流计监测发现IHDF从治疗开始到结束下肢血流量显示数值较稳定[8]。
②个案报道[9]为DN肾友带来启示:肾友是60岁的男性,诊断为糖尿病肾病,HD治疗5年,右脚大拇指趾尖部出现坏疽溃疡,整形外科诊断为骨溶解、骨髓炎,建议截肢,但肾友不愿意,持续采取IHDF治疗4个月后,右脚大拇指趾尖部创面愈合,保肢成功。IHDF改善DN肾友下肢末梢循环的效果得到初步验证,随着IHDF在国内不断应用,其对于DN肾友治疗获益也陆续报道。
三、IHDF四重防护提升DN肾友血液透析安全和品质的级别
IHDF模式是基于中央供透析液的全自动超纯透析系统独有模式,其独特的密闭循环设计可以减少感染风险,有利于降低透析低血压发生率及血压波动幅度[10],还可有效减少无肝素血液透析时体外管路凝血,提高血液透析效率与安全性[8]。如同给血液透析升级了智能安保系统,通过四重防护:全程洁净、持续稳压、深度排毒、防堵滤网,既持续毒素“清扫”,又留住营养“库存”。更适合营养不良、老年人、血压波动大以及存在外周动脉疾病的并发症的肾友[11]。
当DN肾友遇上IHDF,“脆皮”也可变“柔润”,让每次透析从“惊险闯关”变为“平稳降落”,IHDF用科技重新定义了“替代”--不是勉强维持,而是为有质量的生命续航,IHDF疗效优势的发挥与肾友的血管条件相关,未来将不断深入的探索个性化设置来满足肾友不同的治疗需求。
参考文献
1.丁雪梅,周光霞,辛霞.含糖液对糖尿病肾病患者血液透析期间血糖影响的Meta分析[J],中国血液净化,2018.7 ( 12):818-823
2. 龚颖,李正荣,杜晓刚.间歇补充型血液透析滤过及其临床应用[J],肾脏病与透析肾移植杂志,2019.28(3):282-28
3. Michio Mineshimaa Kei Eguchi,Validity of Intermittent Infusion Hemodiafiltration,Blood Purif 2019;48(suppl 1):22–26
4. Feasibility of intermittent back- filtrate infusion hemodiafiltration to reduce intradialytic hypotension in patients with cardiovascular instability: a pilot study. Clin Exp Nephrol,2017.21(2):324-332.
5. Clinical Effectiveness of Intermittent Infusion Hemodiafiltration Using Backfiltration of Ultrapure Dialysis Fluid Compared with Predilution On-Line Hemodiafiltration.Contrib Nephrol,2017.189: 24-29.
6. Development of Intermittent Infusion Hemodiafiltration Using Ultrapure Dialysis Fluid with an Automated Dialysis Machine Blood Purif,2013.35(suppl1):55-58
7. 吕锦旭,牛洪艳,胡璐璐,等,超纯透析中逆超滤冲洗用于无肝素血液透析患者效果观察[J],护理学杂志,2024.39(11):42-45
8. Mineshima M, Eguchi K. Development of in termittent infusion hemodiafiltration using ultrapure dialysis fluid with an automated dialysis machine. Blood Purif, 2013.35(suppl)
9. 斋藤慎,IHDF对末梢循环障碍的有效性,Clinical Engineering,2018.29(8 ):699-706
10. 梁聪,薛丽娜,吕锦旭,等,间歇补充型血液透析滤过模式在维持性血液透析病人中的应用[J], 护理研究 ,2024 , 38(14 ):2607-2610
11.Koda Y,Aoike I,Hasegawa S,et a1.Feasibility of intermittent backfiltrate infusion bemodiafiltration to reduce intradialytic hypotension in patients with cardiovascular instability:a pilot study.Clin Exp Nephrol,2017.21(2):324-332.